Parliamone insieme

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Dati anagrafici

1. Nome e cognome *

2. Quanti anni ha? *

3. Come si identifica? *

Uomo Donna Preferisco non specificare

4. Qual è la sua occupazione attuale? *

Motivo della richiesta

5. Cosa l'ha spinta a cercare un supporto psicologico in questo momento? *

Sintomatologia presente

6. Tra le seguenti aree, quali rispecchiano maggiormente ciò che sta vivendo? (risposta multipla) *

Ansia o attacchi di panico Umore basso o depressione Stress o burnout Difficoltà relazionali Autostima o identità Disturbi alimentari Dipendenze Difficoltà a gestire le emozioni Lutto o perdita Disagio scolastico o familiare Altro

7. Da quanto tempo sta vivendo queste difficoltà? *

Meno di un mese Da 1 a 6 mesi Da 6 mesi a 1 anno Più di un anno

8. Quanto impattano sulla sua quotidianità? *

Poco Moltissimo

Storia clinica pregressa

9. Ha già seguito in passato un percorso di psicoterapia o supporto psicologico? *

Sì No

10. Sta attualmente seguendo altri percorsi terapeutici? *

Sì No Preferisco non specificare

Contatto

11. Qual è la sua email? *

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